髓劳（慢性再生障碍性贫血）

概述：

慢性再生障碍性贫血是一组由物理、化学、生物因素及不明原因所引起的骨髓造血功能衰竭，导致以全血细胞减少为特征的综合征。临床上以贫血和贫血的伴随症状为主要表现。再障属中医“髓劳”，“虚劳”范畴，是一种慢性虚损性疾病。

一．诊断标准

（一）中医诊断、辩证标准

1.病名诊断标准

主症:面色光白,或痿黄无华,头晕乏力,唇甲色淡,或肌衄,鼻衄。

        兼证:纳差,低热,心悸怔忡,或头晕耳鸣。

        各个年龄段均可发病,急性者病情重,进展快,出血倾向明显。

2.证类诊断标准

1.肾阴虚: 面色苍白、倦怠乏力、心悸、气短、手足心热、盗汗，腰酸腿软、大便干结、尿黄、舌质淡或舌红少苔，脉滑数或细数。

2.肾阳虚: 面色恍白，口唇淡白，形寒肢冷，精神萎靡，腰膝酸软，气短懒言，纳呆便溏，小便清长，舌淡胖嫩，苔白，脉沉细。

3.肾阴阳两虚: 头晕目眩，手足心热，盗汗，口渴咽干不欲饮，畏寒肢冷，面白无华，舌淡苔白，脉细。

(二)西医诊断标准

参照张之南主编《血液病诊断及疗效标准》P19～21，2007.8，第三版，科学出版社出版。

    1．全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。

    2．一般无肝脾肿大。

    3．骨髓至少1个部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少），骨髓小粒非造血细胞增多（有条件者作骨髓活俭等检查，显示造血组织减少，脂肪组织增加）。

    4．能除外引起全血细胞减少的其他疾病。如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合征中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。

    5．一般来说抗贫血药物治疗无效。

    根据上述标准诊断为再障后，再进一步分析为急性再障还是慢性再障。

    慢性再障的诊断标准：

    1．临床表现：发病缓慢，贫血、感染、出血均较轻。

    2．血象：血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、白细胞、中性粒细胞及血小板值常较急性再障为高。

    3.  骨髓象：

    （1）3系或2系减少，至少1个部位增生不良，如增生良好，红系中常有晚幼红（炭核）比例升高，巨核细胞明显减少。

    （2）骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增加。

4．病程中如病情恶化，临床、血象及骨髓象与急性再障相似，则称重型再障Ⅱ型。

二 诊断流程

贫血症状及出血征象

血常规提示：全血细胞减少或单纯红细胞减少

 

 

 

 

 

骨髓多部位穿刺或骨髓活检

确诊为再障患者

排除阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征、恶性组织细胞病等

 

 

 

 

 

三．鉴别诊断

（一）阵发性睡眠性血红蛋白尿症是一种获得性克隆性溶血病，与再障关系密切，可相互转变。临床上可有血红蛋白尿（酱油色尿）发作，实验室检查酸溶血试验（Ham test）阳性，免疫表型分析有补体调节蛋白如CD55和CD59表达的阳性细胞减少。

（二）骨髓增生异常综合征亦是一种造血干细胞克隆性疾病。外周血象可呈全血细胞减少，但也可为一系或二系减少。多数患者骨髓增生活跃，早期细胞增多，出现病态造血为其特点。

（三）恶性组织细胞病多数患者表现为全血细胞减少，常伴高热和衰竭，体征可有黄疸、淋巴结肿大及肝脾大。骨髓或浸润的组织器官穿刺可发现异常组织细胞。

四、入院指征

1. 神疲乏力、 面色苍白、或痿黄无华、头晕、耳鸣、唇甲色淡、纳食欠佳，心悸气短、衄血、月经过多、腰膝酸软等。

2. 出血倾向明显(血小板<40×10⁹ /L)，或鼻衄，紫癜等多部位出血。

3. 贫血较重(Hb<60g/L)。

4. WBC<2.5×10⁹ /L，或有明显感染病灶或发热者。

五．治疗

（一）．辨证论治

1．肾阴虚证

(1) 治法：滋阴补肾

(2) 方药：六味地黄丸加减  

熟地  山茱萸  山药  丹皮  茯苓  泽泻

(3) 加减：气虚者加太子参、黄芪以补气；出血者加仙鹤草、茜草、紫草凉血止血，加淫羊藿、补骨脂以求阳生阴长；阴虚明显者加女贞子、旱莲草、枸杞子、菟丝子滋补肝肾。

（4）  中成药：滋髓生血胶囊：4粒/次 3次/日；

               生脉注射液：20ml-40ml入葡萄糖250ml静滴。

（5） 辩证调护

① 病房宜温暖，避免冷风直吹；

② 起居有常，生活有节，不宜过于烦劳，应节制房事，要善于调畅情志，使身心快乐；

③ 患者发热时，注意保持患者皮肤干燥，保持床单清洁，及时更换被服或冰帽，鼓励患者多饮水，注意生命体征的变化，

④ 保持口腔卫生，饭后、睡前须漱口，刷牙宜用软毛牙刷；

⑤ 洗澡时擦洗皮肤不宜过重，以免引起皮下出血；

⑥ 秋、冬季气候干燥，可用甘油类润滑剂涂鼻，以防鼻衄。

（6） 辨证施膳 少食辛辣助热的食物，不饮烈性酒，以避免血管扩张引起出血。少食鸡肉、羊肉等性热食品，以防助阳伤阴。饮食宜养阴清热为主，如百合、莲子、苡米粥、银耳汤、冬瓜等。

2．肾阳虚

（1） 治法：温肾助阳

（2） 方药：大菟丝子饮加减。

菟丝子  女贞子  枸杞子  首乌  熟地  山茱萸   旱莲草  桑椹子  补骨脂  肉苁蓉

（3） 加减：气虚明显者加人参，黄芪，补益元气；脾虚甚者加炒白术，茯苓，砂仁，健牌和胃；衄血者加仙鹤草，三七粉，以凉血活血止血；阳虚明显者加补骨脂、淫羊藿、巴戟天、锁阳以加强温肾助阳之功。

（4）中成药：滋髓生血胶囊：4粒/次 3次/日；

             参脉注射液：20ml-40ml入葡萄糖250ml静滴或黄芪注射液。

（5） 辩证调护

① 注意保暖，病房定期消毒；

② 多与患者交谈取得信任，鼓励患者家属体贴关心，积极参与患者的治疗护，消除不良情绪，积极配合治疗；

③ 注意休息，预防感冒或其他感染，以免交叉感染；，

④ 保持口腔卫生，饭后、睡前须漱口，刷牙宜用软毛牙刷。

⑤ 洗澡时擦洗皮肤不宜过重，以免引起皮下出血。

⑥ 秋、冬季气候干燥，可用甘油类润滑剂涂鼻，以防鼻衄。

（6） 辨证施膳 宜食性质温热、具有补益肾阳、温暖脾阳作用的食物，如籼米、狗肉、羊肉、鸡肉、、韭菜、辣椒、刀豆、肉桂等。忌食性质寒凉、易伤阳气，或滋腻味厚难以消化的食物，如粳米、荞麦、莜麦、豆腐等。

3肾阴阳两虚

（1） 治法：阴阳双补

（2） 方药：金匮肾气丸加减

            熟地  山茱萸   山药  丹皮  茯苓  泽泻  桂枝    白附片

（3）加减：脾虚加用砂仁、山药、芡实、茯苓、白术。血瘀加用丹参、鸡血藤、赤芍、三七。出血加紫草，仙鹤草，白茅根，大小蓟，侧柏叶，三七参等。

（4）中成药：滋髓生血胶囊：4粒/次 3次/日；

             云南白药：1-2粒,一日三次,口服；

（5） 辩证调护

① 肾阴阳两虚病人病情较重，注意观察口腔、鼻腔及皮肤、消化道有无出血，观察体温变化及局部感染征象，出现异常及时通知医生；

② 轻度贫血可以适当下床休息，贫血较重者绝对卧床休息，以免组织耗氧量增加而加重症状，与患者和家属共同制定日常活动计划，指导患者适度活动；

③ 患者发热时，注意保持患者皮肤干燥，保持床单清洁，及时更换被服或冰帽，鼓励患者多饮水，注意生命体征的变化，

④ 避免外伤和碰壁，防治皮肤损伤，医护人员避免反复多次穿刺， Plate<20×10⁹ /L，绝对卧床，避免剧烈头部运动，保持排便通畅，避免排便用力，以防颅内出血的发生。

（6） 辨证施膳 宜采用阴阳并补、养阴温阳和滋阴壮阳，肾阴和肾阳饮食交替或搭配进行。同时避免食物过硬、带刺、过热和煎炸食物。

（二）穴位帖敷

    扶正散： 益气养血 调补脾肾 促进造血

    补骨脂 黄芪 怀牛膝 沉香 冰片等 蜂蜜调敷 关元 神阙 涌泉等穴。

（三） 西医治疗

1支持疗法:输血或成份输血, 止血类药物，粒-单刺激生长因子,EPO等；

2 雄性激素:康力龙1-2mg/次,日3次,口服；

3  CSA,3-5mg/kg/d,口服；

4 改善微循环:山莨菪碱,口服或静点；

5 其他免疫调节剂:左旋咪唑1-2mg/kg/d,口服。肾上腺皮质激素:强的松0.5-1mg/kg/d(出血倾向者)；

6 血象进行性下降，考虑ATG/ALG或者外周血干细胞移植。

六．疗效评定标准（张之南,等，血液病诊断及疗效标准，北京:科学技术出版社，2007,21）

1.基本治愈 贫血和出血症状消失。血红蛋白达120g/L(男)或110g/L(女)，白细胞达4×109/L，血小板达100×109/L，随访一年以上未复发。

2.缓解 贫血和出血症状消失，血红蛋白男性达120g/L、女性达100g/L，白细胞达3.5×109/L左右，血小板也有一定程度增加，随访3个月病情稳定或继续进步。

3.明显进步 贫血和出血症状明显好转，不输血，血红蛋白较治疗前1个月内常见值增长30g/L以上，并能维持3个月。

判定以上三项疗效标准者，均应3个月内不输血。

4.无效 经充分治疗后，症状、血象未达明显进步。

七．转归和预后

慢性再生障碍性贫血的转归取决于病程长短、贫血严重程度、药物治疗及邪正盛衰之间转化关系。慢再起病缓慢，如在病程之中，正气亏虚复感温毒，可以出现邪热充斥内外，营卫气血同病，热盛耗血动血之表现，甚则热极生风、热扰心营，导致变证发生，危及生命。一般认为，由阴虚向阴阳两虚、阳虚转化为顺证，而由肾阳虚向肾阴虚、热入营血转化为逆证，病多不治。慢再病人，如能及时去除病因，脱离致病环境，及时调治，一般预后较好，经治疗后约70%-80%患者病情可获不同程度的改善，若出现逆证、变证，发生邪盛正衰的证候，预后较差。

八．出院指导

1．出院后通过进一步健康教育，定期随访，使患者认识到自己的病情，养成良好习惯，起居有常，生活有节，适当锻炼，但不可过劳，生活要有规律，保证充足的休息和睡眠，了解再障的治疗周期较长至少需要连续三个月以上。

2．家属应为再障病人创造一个安全、安静、舒适和愉悦宽松的环境，使病人保持良好的情绪状态，有利于疾病的康复，患者和家属共同制定日常活动计划，家属或随访医生发现患者有心理问题及时对患者进行心理疏导，包括解释、安慰、鼓励等，消除患者存在的顾虑，增强战胜疾病的信心。

3．告诉病人及家属用药的时间、剂量、方法以及可能出现的副作用，定期复查项目如血常规、肝肾功能、环孢素浓度等。要坚信科学、系统治疗，不要轻信药品广告或秘方。